胰腺假囊肿一般治疗
胰腺假囊肿西医治疗
一、治疗
胰腺假囊肿的治疗有非手术和手术治疗两种方法。
1.治疗方法的选择及ERCP的作用
治疗方法的选择应根据症状及并发症的有无、囊肿的大小及时间长短等多种因素决定。急性假性囊肿，应先观察;体积较大的慢性假性囊肿多不能自行吸收，若有症状(持续性腹痛和背痛等)应尽早手术，减少囊肿破裂等严重并发症的发生。慢性假性囊肿的特征包括：近期无胰腺炎发作，但有慢性胰腺炎的症状。CT显示胰腺实质内有卵圆形或球形囊肿，常有钙化;囊肿和周围组织分界清楚。不管是急性或慢性假性囊肿，有下列表现者常提示囊肿自行吸收的可能性小：囊肿超过12周，大于6cm;伴慢性胰腺炎;除胰管和囊肿相通外，还有其他的胰管异常，如狭窄等;影像检查提示囊壁较厚。
Yeo和Sarr等的临床研究结果表明，6周以后至1年仍有60%及57%的假性囊肿能自行吸收，5～6cm的囊肿有40%左右能自行吸收，甚至>10cm的囊肿也有27%的能自行吸收，并发症只有3%及9%。明显不同于以前的结论，即“能自行吸收的假性囊肿多在6周内吸收;6周以后只有少数囊肿能自行吸收，5～6cm时几乎无自行吸收者，而并发症发生率较6周以内明显升高”。所以认为约1/2的假性囊肿病人只需在B超或CT追踪下观察等待，不需治疗，只有少数病人(10%)发生严重的、威胁生命的并发症，虽然囊肿越大越不容易吸收，但不应将囊肿超过12周或>6cm作为需要治疗的绝对指征，只有当病人出现与囊肿有关的明显症状及并发症时，或观察期间囊肿增大，才需治疗。对胰腺真-假性囊肿，如其与胰管的交通不闭塞，囊肿持续存在，应根据情况行外引流、内引流或囊肿切除术;如囊肿与胰管的交通闭塞，囊肿多能自行吸收，应观察。对假-假性囊肿，如无继发感染或其他并发症，常不需治疗，囊液多能随着胰腺及胰周局部炎症的消退而吸收。虽有40%～60%的胰腺坏死性囊肿能自行吸收，但不能吸收者多继发感染，常需行外引流术或手术清除坏死组织，不宜行经皮穿刺置管引流;如囊肿不和胰管相通，外引流术后即能治愈;如囊肿和胰管相通，则形成胰外瘘;对腔内坏死不严重或能清除者，也可行内引流手术。
假性囊肿治疗前是否需行ERCP是有争议的。虽然逆行造影有引起感染的可能，但它有助于了解胰管、胆管的解剖及选择治疗方案，尤其适用于复发性囊肿、多发囊肿、与囊肿有关的胆道梗阻、假性囊肿破裂出现胰性腹水和胰性胸腔积液、无明确原因的假性囊肿等，有时可见造影剂经胰管进入囊肿内。若胰管梗阻或胰管和囊肿相通，宜行内引流;壶腹部或多处胰管狭窄，特别是病人腹痛较明显时，可行经十二指肠括约肌成形术或行纵向胰腺空肠吻合术;慢性胰腺炎致胰头纤维化引起总胆管胰腺段狭窄时，可行胆肠吻合术;囊肿压迫总胆管引起的胆道梗阻，囊肿引流后梗阻多能解除。需注意的是，ERCP不能用于囊肿有感染或出血者。若术前行ERCP，应在24h内手术，并用广谱抗生素，以减少囊肿继发感染的可能。
2.非手术治疗
对囊肿形成的早期及小的无症状的囊肿一般不需特殊治疗，应先控制原发病，根据需要给予抗生素及其他治疗，并用B超或CT追踪观察，希望囊肿自行吸收，但应注意并发症的发生。近年报告长效生长抑素类似物奥曲肽(Octreotide)可能有助于假性囊肿的治疗。
(1)经皮穿刺置管引流(PCD)：PCD适用于大多数假性囊肿，尤其是囊肿不和胰管相通时，或年老、体弱者;囊肿继发感染者也可采用，但不适用于胰腺坏死性囊肿。此法是在B超或CT引导下，通过腹腔、腹膜后、胃、肝或十二指肠置管引流，其中以经胃置管引流最为常用，多选用7～16F导管，利用重力将囊液引流至体外或通过导管将囊液向胃腔内引流。虽有作者报告PCD与手术引流同样有效，但也有人通过长期随访发现PCD复发率高，囊肿内分隔及囊液含坏死组织致引流不畅是PCD失败的主要原因。PCD仅用于下列急症，作为临时治疗：囊肿巨大产生压迫症状;有破裂可能(囊肿急剧增大及疼痛);合并感染。
(2)经内镜引流：LO报告437例内镜下胰腺囊肿引流术成功率90%，并发症20%，死亡率0.23%。Beckingham报告34例内镜下胰腺囊肿引流术有高的成功率，71%消退，复发率7%，死亡率0%，复发的病人可再行内镜治疗。
假性囊肿与胃或十二指肠粘连时，可在内镜下，利用电灼或激光在囊肿和胃或十二指肠间制造一瘘，使囊液向胃或十二指肠内引流;也可经内镜作囊肿胃或囊肿十二指肠吻合。过去认为此法穿孔及出血、感染等并发症发生率较高，成功率低。目前应用超声内镜可明确囊肿与周围的解剖关系，避开大血管;子母镜同超声内镜的联合应用缩短了手术时间，减少了感染的机会，扩大了手术适应证;术中应用球囊扩张技术和放置内支架管减少了感染和出血的机会。近年，有人通过内镜行经乳头引流囊肿。此法适用于有胰管破裂者，经乳头将导管放至破裂的胰管处直接引流囊肿，或将导管作为支架管。但经乳头将导管放入胰管可损伤胰管或导致急性胰腺炎或经导管感染;也可引起明显的胰腺疼痛症状。导管阻塞或胰管狭窄均可致囊肿复发。成功率80%消退，复发率9%，并发症12%，死亡率0%。经内镜引流的这两种方法，虽然从理论上讲是很好的办法，均为内引流，且不用手术，但并发症多，效果不肯定，现阶段不是治疗假性囊肿的主要手段，尚待进一步研究。
内镜引流的适应证：
①囊肿在6周以上，有治疗指征且排除肿瘤。
②CT或超声内镜证实囊肿同胃或十二指肠粘连紧密，内镜下胃或十二指肠受压内突，囊肿壁与胃肠壁距离小于1cm。
③囊肿壁小于1cm。
操作时先在胃肠壁最突出部用双套管穿刺后迅速将导丝送入囊肿内，注射造影剂确认在囊肿内，也可用超声内镜证实，然后球囊扩张3～5cm，放置1～2根导管或猪尾管，一般2～4个月，直到B超显示囊肿消失。如不放支撑管，囊肿胃肠口闭合率高达20%。据报道，囊肿胃内镜引流术成功率82%～89%，复发率6%～18%，并发症主要为出血(4%～8%)和穿孔(4%～8%)，死亡率0%。
(3)腹腔镜治疗：近年应用腹腔镜联合超声刀和气囊导管行囊肿胃吻合术，手术时间平均90min，术后第2天可进流食，住院时间平均3天，随访6个月囊肿全部消失。也有行巨大囊肿空肠Rouxen-Y吻合术，并清除坏死组织，手术安全有效的报道。总之，腹腔镜囊肿肠吻合术展现了较好的应用前景，但报告的例数较少，术者需有较高的腹腔镜技术，临床效果待进一步证实。
3.手术治疗
外科手术是治疗假性囊肿的主要方法。目的是排出囊液;去除症状;预防及治疗严重的并发症，如囊肿破裂、出血、感染和梗阻等。手术时机很重要，太早手术，囊壁未成熟，只能行外引流术;手术延迟，并发症发生率高。手术方式有囊肿切除术、内引流术及外引流术。若伴出血，应根据出血部位行囊肿出血动脉的结扎、脾切除或胰体尾部切除等手术，偶尔也可行急诊胰头十二指肠切除;由慢性胰腺炎引起的总胆管胰腺段狭窄致梗阻性黄疸时，应同时行胆肠吻合术。所有手术均应同时行囊肿壁的病理检查，以除外囊性肿瘤及其他囊性病变。术后应复查血尿淀粉酶，并与术前作对比。
(1)内引流术：
内引流术是将囊肿与空肠、胃或十二指肠吻合。只要囊壁成熟，无并发症，即可行此手术。术式的选择常以囊肿的解剖部位为基础，采取就近引流，如胃后型囊肿采用囊肿胃吻合比较适宜。术后根据肠蠕动恢复情况给予4天左右的胃肠减压及禁食。然后从清流质或流质饮食开始进食，若进食后发生囊肿内感染，应再禁食，并加用抗生素。
①囊肿空肠吻合术：是最常用的手术，适用于几乎所有囊肿，特别是囊肿较大或囊肿为多囊性时。有两种吻合方式，一为囊肿空肠Rouxen-Y吻合术，是在距treitz韧带15～20cm处切断空肠，远段空肠断端与囊肿作吻合，用3-0丝线作囊壁与肠壁的全层间断缝合，再将距此吻合口30～40cm处的空肠远段与空肠近端做端侧吻合，此术式是目前最理想的一种内引流术;另一种为囊肿空肠襻吻合加空肠侧侧吻合术，即将距treitz韧带约45cm处之空肠襻与囊肿做吻合，再在距此吻合口约30cm处将两空肠行侧侧吻合。也可将此吻合口上方的近段空肠用对边吻合器封闭，阻断肠内容物流入囊肿内。囊肿空肠吻合术的优点是能与囊肿的较低部位做吻合，充分引流囊肿，又能较好地防止肠内容物向囊肿内逆流。缺点是手术时间较长，有发生吻合口瘘的可能。
②囊肿胃吻合术：适用于囊肿致密粘连于胃后壁者，尤其是囊肿壁未完全成熟时。方法是先切开胃前壁，将囊肿与胃后壁作吻合，将鼻胃管尖端放入或不放至囊腔内均可，最后缝合胃前壁切口，使囊液流入胃腔内。囊肿与胃的吻合应先用不易吸收的缝线(可用2-0 Dexon缝线)作一周胃后壁和囊肿壁全层的连续扣锁式缝合，再用2-0 Dexon或3-0丝线间断加强以防出血。对危重病人，还可用一种更简单的术式，囊肿胃腔内外一期引流术，即将一乳胶管放至囊腔后，经胃后壁、胃腔、胃前壁由腹壁引出体外，使囊液先向外引流，2周以后再拔除乳胶管，使囊腔和胃腔相通。囊肿胃吻合术的优点是手术简单，手术时间短，对巨大囊肿引流同样安全。术后出血是该手术的主要并发症。
③囊肿十二指肠吻合术：只适用于胰头部囊肿或前两种吻合术很困难时，是在囊肿最低部与十二指肠侧壁吻合。手术多需作Kocker切口切开后腹膜，游离十二指肠第二段及胰头。囊肿与十二指肠吻合的手术方法与囊肿胃吻合相同，但应用3-0 Dexon缝线作吻合，关闭十二指肠切口时横向或纵向缝合均可。也可采用另一种吻合方法，即直接行囊肿十二指肠侧侧吻合。该手术最合乎生理要求，但有损伤总胆管胰腺段及胃十二指肠动脉的可能，并可有十二指肠瘘等并发症，死亡率为5%，是3种内引流术中最少用的一种。囊肿十二指肠吻合术后常伴胃排空延迟，所以胃管放置时间应相对长，当24h胃液量少于200ml时，可先夹闭胃管，如无梗阻症状，则可拔除胃管，应先进清流食。若有胃排空延迟症状，不需急于行钡餐检查，梗阻症状常随十二指肠周围水肿的消退而缓解。
④内引流术的并发症及注意事项：
A.上消化道出血：是最常见的并发症，约为12%，主要为囊肿胃吻合术后，病死率可达50%，多为囊肿胃吻合口及胃黏膜的出血。囊肿胃吻合口术后出血的原因一是酸性胃液进入囊腔，导致囊壁的炎症、糜烂出血;另外，食物进入囊肿滞留，引起感染坏死出血;当然手术止血不彻底也是出血的主要原因之一。胃黏膜出血的原因主要是碱性囊液流入胃，致胃黏膜糜烂或溃疡形成。囊肿空肠(或十二指肠)吻合术后伴出血者少见。所以行囊肿胃吻合术时，应将胃后壁及囊肿切缘彻底缝扎止血，并仔细行胃后壁与囊壁的全层吻合。
B.囊肿复发：囊肿胃吻合术后囊肿复发率为2.5%，囊肿空肠吻合术及囊肿十二指肠吻合术的复发率分别为4.5%及5%。囊肿复发的原因有：囊肿为多房性，术中未能发现及处理;未从囊肿最低部位做吻合;吻合口太小。所以术中若发现囊肿有分隔，应将隔膜分开后再行引流;尽量在囊肿最低位置做吻合;吻合口要够大，一般为3～4cm，并应将囊肿壁梭形或近圆形切除一部分。成功的内引流术后1周内，囊肿即明显变小，2～3周后可消失，血清淀粉酶也正常。如血或尿淀粉酶持续升高，或下降后又升高，说明可能有复发。
C.囊肿继发感染：多由胃肠内容物逆流入囊肿内引起，所以行囊肿空肠吻合术时，空肠近端与远端的吻合口或Braun吻合口应距囊肿与空肠的吻合口30cm以上。当然，也应注意吻合口的大小及部位。
(2)囊肿切除术：
从理论上讲，本法是最彻底的手术。但假性囊肿多因炎症明显，与周围组织致密粘连，手术难度大，易损伤周围重要结构，所以很少用。为避免胰瘘，一般不宜行单纯囊肿摘除术，应行囊肿及所在部分的胰腺切除术。该手术死亡率较高，可达10%，所以主要用于胰尾部小囊肿，特别是外伤后的胰尾小囊肿，胰头、胰体正常者。有时对胰体、尾部囊肿可行远侧胰腺切除术;囊肿与脾脏粘连时，炎性病灶易包绕、压迫脾血管或有静脉血栓形成，若分离有困难，宜一并切除脾脏。远侧胰腺切除后，若近侧胰管有梗阻，可行近端胰腺空肠Rouxen-Y吻合术。胰头部囊肿有明显症状伴慢性胰腺炎者，偶也可行胰头十二指肠切除术，或保留幽门(或十二指肠)的胰头切除术。胰头部囊肿为良性病变，伴慢性胰腺炎时，囊肿常压迫肠系膜上静脉或门静脉，手术切除有损伤血管的可能，所以手术危险性大，应在术前行血管造影，了解血管受压情况，并严格掌握适应证，伴下列情况者，可考虑手术：
①疼痛明显的慢性胰腺炎。
②多发囊肿。
③假性动脉瘤所致的胃肠道出血。
④总胆管梗阻。
⑤无法引流的钩突囊肿。
⑥十二指肠梗阻。
(3)外引流术：
此法囊肿复发率是内引流术的4倍，故较少采用，仅用于囊肿破裂、出血及感染等需急诊手术者;若术中发现囊壁太薄及广泛粘连，无法行内引流术，也可用本法;巨大囊肿无法作内引流时，偶尔也先做外引流术。手术时放一粗引流管至囊腔，并由腹壁引出，通过重力或负压使囊液经引流管流至体外。术后记录引流量的多少，适当补充水及电解质。以前的外引流术也称袋形引流(或造袋术)，是将囊壁切口直接缝于腹壁切口的腹膜及皮肤上，使其成一袋口与外界相通，将囊内容物直接引流至腹腔外，但胰液对局部皮肤损害明显，且术后处理比较困难，故现已基本不用。总之，外引流术多作为一种暂时的治疗措施，外引流术后有部分病人形成胰瘘，皮下注射奥曲肽可能有助于胰瘘的闭合。胰液丢失过多者，应给予营养支持。半年内胰瘘仍未闭合者，多为近端胰管梗阻所致，应先做胰瘘造影，然后根据情况行胰腺部分切除或瘘管空肠吻合术。
二、预后
胰腺假性囊肿的复发率为10%，外引流术的复发相对高一些。严重的术后出血较少见，主要见于胃囊肿吻合术。总之，假性囊肿外科手术疗效快，并发症少。许多病人后期出现慢性疼痛表现，主要源于慢性胰腺炎。
