小儿严重急性呼吸综合征鉴别
包括普通肺炎、免疫功能损害患者肺炎及一些非感染性疾病，需要同SARS鉴别。SARS的动态变化快，多数病例病变初期的小片状影像迅速发展为单侧肺或两肺的多发、弥漫性病变。这在其他肺炎比较少见。此外，SARS表现为局限于一个肺叶或肺段的实变影像较为少见，一般无明显的肺不张，病变早期无空洞影像，胸腔积液及纵隔、肺门淋巴结肿大等均少见。SARS的鉴别诊断原则是影像表现密切结合病史、临床表现和实验室检查。对于与一般肺炎的鉴别，要重视疾病的临床、实验室检查和影像特点。在与免疫功能损害患者肺炎的鉴别上，如卡氏肺囊虫肺炎和巨细胞病毒肺炎等，要重视相关的病史及影像表现。在与非感染疾病的鉴别方面，如肺水肿、肺出血和过敏性肺炎等，有无急性感染的临床表现是鉴别诊断的关键。儿童SARS的诊断原则与成人相同，但SARS以外的病毒性为以及支原体肺炎、衣原体肺炎在小儿多发，应注意排除。
1.上呼吸道感染(感冒、扁桃体炎、咽炎、喉炎等)
上呼吸道感染一般有喷嚏、流涕、鼻塞、咽喉疼痛、扁桃体肿大、声音嘶哑等，也可以发热、咳嗽，部分病例周围血白细胞也可减少，但肺部听诊无啰音，胸部X片没有肺炎表现，并且数天后病情好转痊愈。
2.细菌性肺炎
在儿童、老年人和免疫抑制患者中病死率极高。常有受寒、劳累等诱因或伴慢性阻塞性肺病、心力衰竭等基础疾病，有上呼吸道感染史。多数起病较急。发热常见，多为持续高热，抗生素治疗后热型可不典型。可做痰培养分离致病菌来明确诊断。
3. 小儿衣原体肺炎
起病隐匿，多有呼吸道症状，如流涕、鼻塞及咳嗽，持续且逐渐加重，咳嗽多呈阵发性，一般不发热，有时可见中耳炎。可持续数周之久，发生肺炎通常为轻型。可进行呼吸道分泌物或灌洗液培养、核酸杂交技术、免疫印迹法明确诊断。支原体肺炎对大环内酯类抗生素有效，有助于鉴别诊断。
(1)沙眼衣原体肺炎：
占婴儿肺炎的18.4%，多见于1～4月龄幼婴，可由沙眼衣原体感染的母亲垂直传染给婴儿。起病较缓慢，先有上呼吸道感染症状，鼻塞、流涕，多数无发热或仅有低热，以后出现呼吸增快及明显咳嗽，50%以上病例伴有耳鼓膜外观异常，50%伴有眼结膜炎，体格检查可闻及两肺细湿啰音或喘鸣音，胸部X片呈广泛肺间质及肺泡浸润，常见过度充气。
(2)肺炎衣原体肺炎：
是5岁以上小儿及成人重要的肺炎病原之一。肺炎衣原体肺炎起病缓慢，一般症状较轻。常伴咽炎、喉炎及鼻窦炎，多见咳嗽，并且持续时间长，可达3周，胸部听诊可闻及干湿啰音，胸片无特异性改变，多见单侧下叶浸润，可并发胸腔积液。
(3)鹦鹉热衣原体肺炎：
多见于年长儿及成人，起病急，全身中毒症状明显，常有寒战、高热、头痛、肌痛、关节痛。咳嗽明显，初为干咳，以后频繁剧咳，咳脓性痰，偶有血丝痰，呕吐，肝脾肿大，贫血，两肺可闻及啰音。胸部X片早期有弥漫性肺间质浸润，从肺门向周边特别向下肺野伸展。实验室检查：可进行咽分泌物、痰等涂片直接镜检，或通过衣原体分离、血清学检查、PCR 技术等方法检测。
4.儿童支原体肺炎
绝大多数儿童支原体肺炎发烧都在39℃左右，并且常为持续性或弛张性。多数儿童支原体肺炎咳嗽都较重，初期常表现为干咳，有时阵咳，有点像小儿百日咳。 常常引发儿童咽喉痛，儿童会自我感觉疼痛继而表现出厌食、厌水的情况。患儿常感头痛，有时也会感觉胸骨下疼痛。患儿常用“胸脯疼”来表达。胸骨下疼痛也是儿童支原体肺炎的最常见症状之一。
5.病毒性肺炎
临床主要表现位发热、头痛、全身酸痛、干咳及肺浸润等。病毒性肺炎的发生与病毒的毒力、感染途径以及宿主的年龄、免疫功能状态等有关。一般小儿发病率高于成人。
(1)呼吸道合胞病毒肺炎
多见于2岁以内，尤其以2～6个月婴儿多见。起病急，可不发热或有中、低热，咳嗽、喘息明显，呼吸困难，肺部体征出现早，可听到满肺喘鸣音和肺底部细湿啰音，胸部X片显示小片状阴影，多伴有明显肺气肿征，抗生素治疗无效，经对症支持疗法3～5天，喘息停止，病情逐渐好转，预后良好。
(2)腺病毒肺炎
多见于6个月至2岁的小儿，常有稽留高热，全身中毒症状重，精神萎靡，面色苍白，咳嗽，呼吸困难，发绀。肺部体征出现较晚，高热4～5天后方闻及两肺细湿啰音，肺部病变融合则有肺实变体征，胸部X片改变出现较早，可见大小不等的片状阴影，或融合成大病灶，多见肺气肿。病情严重，病程迁延可达4～6周。常遗留不可逆性肺损伤，后遗症有肺不张、肺纤维化、支气管扩张、反复发作性肺炎等。
6.真菌性肺炎
常在许多全身性疾病基础上发生，如血液病、营养不良、结核病、免疫功能缺陷等，也可继发于婴幼儿肺炎、支气管扩张症。起病较缓慢，病程迁延，更换多种抗生素无效，病情日益加重，常合并鹅口疮、皮肤或消化道等部位的真菌感染。可有发热、咳嗽、气促、发绀，精神萎靡，年长儿可有无色胶胨样痰咳出，肺部听诊呼吸音减弱，可闻及管状呼吸音和中小水泡音，胸部X片有点状阴影，可似粟粒性肺结核改变，亦可有棉絮状阴影或大片实变灶。
(1)白色念珠菌肺炎：
临床表现为低热、咳嗽、气促、发绀，精神萎靡或烦躁不安。年长儿可咳出无色胶冻样痰液，偶带血丝。胸部体征包括叩诊浊音和听诊呼吸音增强，可有管状呼吸音和中小水泡音。
(2)血管侵袭性曲霉菌病：
最初有发热、咳嗽及进行性呼吸困难。在CT上的典型征象是毛玻璃状的光晕环，该晕影在病理上为出血性坏死。
(3)肺隐球菌病：
感染初期，多数病人可无症状。少数病人出现低热、轻咳，咳黏液痰，偶有胸膜炎症状。在艾滋病人中隐球菌感染经常是广泛播散的。在免疫功能重度受损的病人中可以发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。X线表现为多形性，轻者仅表现为双肺下部纹理增加或孤立的结节状阴影，偶有空洞形成。
(4)肺毛霉菌病：
开始为急性支气管炎症状，累及肺时引起肺实变及肺脓肿，并伴有血栓形成和梗塞的征象。突然发病时，严重者出现发热、咳嗽、痰中带血、胸闷、气急、呼吸困难、胸痛等，当累及肺动脉时，可引起致命性大咯血。两肺有广泛湿性罗音及胸膜摩擦音。
7.卡氏肺孢子虫肺炎
常发生于免疫低下者，病变局限于肺内。临床表现为发热、咳嗽和进行性气促、紫绀。肺功能示肺容量减少、CO2弥散量及运动后氧分压下降。可做下呼吸道分泌物或BALF涂片哥氏银染色或吉姆萨染色发现特异性囊内结构而确诊。亦可用PCR技术检测卡氏肺孢子虫特异性DNA而明确诊断。
8.小儿军团菌肺炎
主要表现为肺炎和发热。于1～2日内突然发热，可达40℃以上，多呈稽留热。伴乏力、头痛、全身肌肉酸痛。初为干咳，半数患者转成非脓性粘稠痰或略带脓性痰，痰中常含少量血丝，个别可咯血。少数患者有胸痛，呼吸困难较为多见。早期常有双肺散在湿啰音，20%～60%有少量胸腔积液，随后多数病人表现为肺实变体征。病程早期即可出现多系统受累症状，为本病的突出特点。约25%有恶心、呕吐及腹泻等，部分患儿有精神错乱，包括不同程度意识障碍、肌张力增强或阵颤、步态不稳等，小儿起病较成人更急，进展更快，有的很快发展为呼吸衰竭、嗜睡、昏迷，病死率较高。脑脊液检查多无异常，提示中枢神经系统症状多源由中毒性脑病引起。
